Raportul haosului și misterului din jurul deceselor COVID

Ministerul Sănătății a publicat, vinerea trecută, Raportul privind modul de raportare a deceselor Covid-19. În loc să lămurească misterul numărului de morți covid, documentul ridică și mai multe semne de întrebare și dezvăluie și mai mult haosul din sistemul medical I Între cele două platforme folosite de instituțiile publice există diferențe de peste 7.000 de decese. Mai mult, doar 227 de decese, dintre cele peste 26.000, au avut diagnostic principal covid. Adică nici 1%.

La mai bine de un an de la debutul pandemiei de coronavirus, România nu știe încă nici măcar câți oameni au murit din cauza virusului. Scandalul generat în jurul cifrelor, în loc să se lămu­rească, se acutizează. Semnele de întrebare, ceața și incertitudinea cresc tot mai mult. Iar nume­roasele diferențe dintre raportări și sisteme nu fac decât să ne arate haosul din sistemul medical.
Vinerea trecută, Ministerul Sănă­tății a publicat pe site documentul privind raportarea deceselor de Covid-19. Raportul este unul surprinzător și halucinant, din foarte multe puncte de vedere. De departe, o informație șocantă, care însă nu a fost suficient discutată în spațiul public este cea legată de numărul morților având ca diagnostic principal Covid 19. După un an de restricții dure, românii au aflat că doar 227 de decese, din cele peste 26.000, au avut ca diagnostic principal infecția cu noul coronavirus. Adică sub 1% din numărul de morți raportați și aproximativ 0,0004% din numărul de infectări oficiale comunicate la finele anului 2020.  „Din datele raportate de spitale către INSP - Centrul Național de Statistică și Infor­ma­tică în Sănătate Publică, conform prevederilor Ordinului nr. 1782/ 2006, pentru anul calendaristic 2020 s-au raportat un număr de 26.106 decese, dintre care 227 de decese cu diagnostic principal COVID-19 (1 %), respectiv 25.875 decese cu diagnostic secundar de COVID (99%). Raportările au provenit de la 284 de spitale.

Dintre decesele cu diagnostic principal de COVID, 225 sunt raportate de Institutul Național de Boli Infecțioase Matei Balș și 2 de la Spitalul Colentina Bucu­rești. De asemenea, un singur deces are codul U07.2 (deces suspect de COVID), restul având co­dul U07.l (confirmat COVID).

Remarcăm numărul extrem de redus de decese intra-spitalicești având drept diagnostic principal COVID-19 - 227 decese pentru anul 2020. Această situație relevă faptul că, la nivelul tuturor unităților spitalicești, codificarea diagnosticului la externare (principal și secundar) pentru raportarea DRG, cel puțin pentru externații decedați, reflectă, într-o măsură redusă, situația reală a decesului de COVID. În opinia noastră, ar fi firesc ca diagnosticul la externare pentru pacientul decedat să fie concordant cu diagnosticul din certificatul constatator al decesului (punctul Ic, d) și cu diagnosticul din sistemul de supraveghere în cazul COVID. O altă observație este aceea că, în totalul deceselor având drept diag­nostic secundar COVID -U. 07 .1 (19.698 decese ), s-a constatat o mare variabilitate a diagnosticului principal. Astfel, unele dintre diagnosticele codificate ca principale erau diagnostice acute care, conform OMS, nu pot fi asociate bolii COVID (ex. IMA, ulcer gastric acut, hernii, fracturi, traumatisme etc).”

Documentul arată că, în platfor­ma Corona forms, au fost raportate, în 2020, un total de 16.120 de decese din cauza COVID-19, iar în platforma alerte.ms.ro, 18.988. Până la 31 martie 2021, însă, diferențele de raportare se măresc consistent: 31.132 de decese raportate în alerte.ms.ro și 23.931 în Corona forms. Practic, o diferență de peste 7.000 de decese:  „Un export din cele două baze de date a relevat că, până la data de 31 martie 2021, s-au înregistrat 31.132 decese în alerte.ms.ro și respectiv 23.931 decese în Corona-forms. Se constată că diferențele devin tot mai evidente începând cu luna octombrie 2020, ceea ce poate fi asociat modificărilor succesive solicitate în platforma alerte.ms.ro în sensul creșterii complexității sau nivelului de detaliu pentru solicitările de raportare. Acest fapt s-a suprapus presiunii generate de agravarea situației epidemiologice”, se scrie în document.
Conform răspunsurilor primite de la Direcțiile de sănătate publică, multe dintre spitale „nu rapor­tează” toate decesele COVID la DSP. Din analiza răspunsurilor transmise de DSP-uri, s-au primit raportări pentru „mai puțin de jumătate dintre decesele raportate în alerte.ms.ro”, relevă raportul citat. „Unele DSP suspicionează că unele dintre spitale raportează decese de toate cauzele în alerte.ms.ro.
Tot DSP semna­lizează întârzieri în raportarea deceselor (uneori de până la două luni). Unele spitale recunosc neraportarea la DSP din diverse cauze. Unele spitale nu recunosc propria cifră a deceselor lunare raportată în alerte.ms.ro. Organizarea raportării deceselor variază de la spital la spital”, se mai explică în raport.
Platforma alerte.ms.ro a avut, „în înțelegerea comisiei, mai curând rolul de a fi un instrument” pentru managementul operațional (distribuire de materiale și echipamente, identificare rapidă nevoi de resurse/resurse pentru pacienți în stare gravă) decât un rol de sistem informațional pentru colectarea și analiza deceselor, relevă documentul.
Comisia atrage atenția că dubla raportare, pe principii diferite, atrage după sine „confuzii, implică eforturi adiționale” de validare a datelor și „consum de resurse”, se mai arată în Raport.
Raportul se încheie cu un set de concluzii și recomandări
 

Concluzii:
 

1. Sursa oficială de clasificare a deceselor - certificatul medical constatator - indică o corespon­dență convenabilă între decesele confirmate COVID raportate la INS, respectiv cele raportate în Corona forms (96% ). Decesele raportate în alerte.ms.ro sunt cu 13% mai numeroase decât cele din INS. Abaterile pe luni calendaristice sunt în general mai mari decât abaterea anuală și acest fapt se explică, probabil, prin evoluția pandemiei (abateri mai mari în luni de vârf epidemic), prin dina­mica evoluției conceptelor legate de raportare, a codificării și a feno­menelor tardive (înre­gistrărilor întârziate).
2. Raportarea DRG pe setul minim de date a pacienților externați are, de departe, cea mai discutabilă validitate, deoarece, la 99% dintre cazurile care asociau un diagnostic de COVID-19, acesta a fost considerat diagnostic secundar. În mod cert, această raportare nu întrunește cerințele de calitate pentru a servi ca sursă de informații pentru numărul deceselor de COVID-19 în prezent.
3. Diferențele dintre platformele MS - alerte.ms.ro și Corona forms sunt justificate într-o oarecare măsură și, parțial, acceptabile, având în vedere faptul că platforma alerte.ms.ro presupune o raportare numerică agregată și cumulată (neverificabilă pe CNP sau alt tip de cod), iar platforma corona forms presupune o rapor­tare caz cu caz, pe CNP.
Rămâne totuși sub semnul în­trebării utilitatea solicitării unei raportări agregate privind decesele in­tra­spitalicești, cu o frecvență de două ori pe zi.
4. Platforma alerte.ms.ro a avut, în înțelegerea comisiei, mai curând rolul de a fi un instrument pentru managementul operațional (distribuire de materiale și echipamente, identificare rapidă nevoi de resurse/resurse pentru pacienți în stare gravă) decât un rol de sistem informațional pentru colectarea și analiza deceselor. Corectitudinea informațiilor regăsite în alerte.ms.ro este condiționată esențial de acu­ratețea cu care raportează spitalele. Din explorările comisiei, spitalele au unele probleme privind corectitudinea modului de raportare și este evident că nu există resurse umane disponibile și pregătite nici la nivelul spitalului și nici la nivelul DSP/CJCCI, pentru a valida aceste raportări.
5. Nu există prevedere, resurse și mecanisme pentru monitorizarea și validarea datelor referitoare la decesele înregistrate în alerte.ms.ro. și, totodată, aceste date nu sunt fructificate în analize sau în decizii operative.
6. Platforma Corona forms este sursa cea mai validă de informații pentru raportarea deceselor de Covid-19, deși s-au identificat unele confuzii/abateri de la procesul de raportare, în special la nivelul spitalelor. Analiza actuală are valoare exploratorie.
Recomandări:
1. Considerarea de către Ministe­rul Sănătății a utilității menținerii în platforma alerte.ms.ro a cerin­țelor de raportare privind decesele, având în vedere pe de o parte efortul de raportare din partea spitalelor și pe de altă parte lipsa de utilizare a acestora în deciziile manageriale.
2. În cazul în care se va considera utilă menținerea raportării deceselor în alerte.ms.ro, este necesar de asigurat un set de instruc­țiuni / proceduri /metodologii destinate celor care raportează. Aceste instrumente trebuie prelucrate împreună cu cei care raportează, care au nevoie sa fie instruiți.
3. Comisia aduce în atenția Ministerului Sănătății faptul că dubla raportare, pe principii diferite, atrage după sine confuzii, implică eforturi adiționale de validare a datelor și consum de resurse. De asemenea, neconcordanțele între cele două serii de date sunt inevitabile.
4. Pe termen mediu, este necesar un proces de ameliorare a codi­ficărilor în setul minim de date pentru DRG.
5. În ceea ce privește platforma Corona forms, este evident că o serie de decese nu au fost raportate. În acest sens, este necesar un proces de actualizare a deceselor din Corona forms.
6. Introducerea în Corona forms a unor câmpuri suplimentare în ve­derea gestionării mai facile și a generării unor rapoarte care să servească monitorizării deceselor din alte cauze decât COVID.
7. Aprofundarea sursei oficiale - INS este foarte utilă atât pe termen scurt, cât și pe termen mediu. Pe termen scurt, este re­comandabilă o analiză com­parativă pe CNP între decesele raportate în Corona forms și decesele din certificatele constatatoare.
8. Pe baza acestei analize, se vor formula recomandări pentru asi­gurarea validității înre­gis­trărilor privind cauzele de deces atât pentru sistemul de supraveghere, cât în special pentru certificatul constatator.
9. Stabilirea numărului final de decese COVID, conform defi­niției OMS, este fezabilă după încetarea stării de pandemie și parcurgerea activităților men­ționate la punctele 7 și 8.